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FICHA MÉDICA 2010

Para que este documento tenga validez deberá ser completado en todos sus puntos.

VACUNAS (Adjuntar fotocopia de certificados de vacunación)

ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con un círculo)

Sarampión Otitis Escarlatina
Varicela Bronquitis Meningitis
Tos convulsa Hernias Asma
Paperas Sinusitis Problemas neurológicos
Reumatismo Cardiopatías Bronco espasmos
Celíaco Epilepsia Diabetes

Otras:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES DE INTERÉS

Operaciones:…………………………………………………………………………………………………………………..

Traumatismos/fracturas:……………………………………………………………………………………………………

¿Es alérgico? ……….. ¿A qué? ………………………………………………………………………………………….

¿Cómo lo evita?………………………………………………………………………………………………………………

¿Sufre de diabetes?………..¿Tiene problemas de coagulación?……………………………………………..

SEÑALAR ATIVIDADES QUE EL NIÑO NO DEBA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA………………………………………………………………………………………………..

Buenos Aires, ………….del mes de…………………..de 2010.

APTO FÍSICO

Certifico haber examinado a ……………………………………………… DNI…………………………. quien se encuentra en condiciones para realizar actividades físicas, gimnásticas y deportivas acordes a su edad.

………………………………………. ………………………………………………
Firma del profesional Sello aclaratorio y Nº de matrícula

Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.
Sin APTO FÍSICO no podrá ser calificado.

…………………………………………….. …………………………………………
Firma del Padre, Madre o Tutor Aclaración